1. Datos del reclamante

Nombre completo:

Domicilio:

DNI / CE:

Teléfono:

E-mail:

Padre o madre (si es menor de edad):

2. Identificación del bien adquirido

Tipo (Producto o Servicio):

Descripción:

Monto reclamado (si aplica):

3. Detalle de la Reclamación o Queja

Tipo (Reclamo o Queja):

Detalle:

Pedido del consumidor:

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